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VÉHICULE

Votre véhicule est

Le véhicule



















Le véhicule a t-il subi des transformations nécessitant une demande de réception à titre isolé de la préfecture ?


Informations complémentaires Possédez-vous un garage ?


Possédez-vous une remorque ?


Remorque







Etat civil Civilité *

























Informations complémentaires


Circulez-vous avec un permis valide *







Utiliserez-vous ce véhicule dans les pays suivants ?

Votre coefficient Bonus/Malus *

Souhaitez-vous la garantie conducteur ?

Sinistres

































































Antécédents sur les 36 derniers mois ? Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ?


Avez-vous eu plus de 9 mois d'assurance consécutifs durant les 36 derniers mois ?


Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois?


Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif ?


Avez-vous eu un contrôle positif d'usage de stupéfiants ?


Les contrôles positif d'alcoolémie et de stupéfiant ont-ils été simultanés?


Quel est le nombre de contrôles positifs d'alcool ou de stupéfiants sur les 36 derniers mois ?


Avez-vous eu une annulation de permis autre que pour l'alcoolémie ?


Avez-vous eu une suspension de permis autre que pour l'alcoolémie ?


Avez-vous déjà été en situation de refus d'obtempérer ?


Avez-vous fait l'objet d'un défaut d'assurance ?


Alcoolémie/Stupéfiants

Le test a été effectué suite à


Y a-t-il eu refus de se soumettre au test ?


Y a-t-il eu délit de fuite ?




Votre permis a été




Annulation de permis



Motif de l'annulation


Suspension de permis


Nombre de suspension(s) de permis (avec sinistre)

Nombre de suspension(s) de permis (sans sinistre)



Second Conducteur






Etat civil Civilité

























Informations complémentaires


Circulez-vous avec un permis valide








Son coefficient Bonus/Malus *

Sinistres (voiture)





































Antécédents sur les 36 derniers mois
Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ?


Avez-vous eu plus de 9 mois d'assurance consécutifs durant les 36 derniers mois ?


Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois?


Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif ?


Avez-vous eu un contrôle positif d'usage de stupéfiants ?


Les contrôles positif d'alcoolémie et de stupéfiant ont-ils été simultanés?


Avez-vous eu une annulation de permis autre que pour l'alcoolémie ?


Avez-vous eu une suspension de permis autre que pour l'alcoolémie ?


Avez-vous déjà été en situation de refus d'obtempérer ?


Avez-vous fait l'objet d'un défaut d'assurance ?


Alcoolémie/Stupéfiants

Le test a été effectué suite à

Y a-t-il eu refus de se soumettre au test ?


Y a-t-il eu délit de fuite ?




Votre permis a été




Annulation de permis


Motif de l'annulation


Suspension de permis


Nombre de suspension(s) de permis (avec sinistre)

Nombre de suspension(s) de permis (sans sinistre)





Informations complémentaires








Non paiement de prime




Loi Hamon Envisagez-vous de résilier votre actuel contrat en évoquant la loi Hamon ? ( votre contrat doit être souscrit depuis au moins 12 mois )







* = Champ obligatoire